FAC – SIMILE DI DOMANDA

Al UNIONE DI COMUNI CANELI-MOASCA

Via Roma n. 37

14053 Canelli (AT)

Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________________
nato/a a ____________________________________________ prov. (___) il ________________________
codice fiscale _______________________________________________
 residente a ________________________________________________ prov (____), C.a.p.________ Via/Piazza ________________________________________________________________ n° __________ 
Tel. abitazione ___________________________________ e Tel. Cellulare ________________________ mail _____________________________________
CHIEDE

di essere ammesso/a a partecipare al concorso pubblico per esami per l’assunzione a tempo pieno e determinato per il periodo di 18 mesi, eventualmente prorogabili nei limiti stabiliti dalla legge, di n. UN Istruttore tecnico   categoria C – posizione economico C1

A tal fine
DICHIARA

•	di essere cittadino italiano
•	di essere cittadino di uno degli stati dell’Unione Europea e di godere dei diritti civili e politici nello Stato di appartenenza o provenienza e di avere adeguata conoscenza della lingua italiana
•	di godere dei diritti civili e politici 
•	di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di ________________________________________________________  (ovvero indicare il motivo della non iscrizione e/o della cancellazione dalle liste medesime) _______________________________________________________  
•	di non aver riportato condanne penali e di non aver procedimenti in corso (ovvero indicare le eventuali condanne riportate e /o i procedimenti penali in corso)
________________________________________________________________
•	di non essere stato destituito, dispensato o licenziato dall’impiego presso una pubblica Amministrazione ovvero non essere stato licenziato per persistente e insufficiente rendimento o a seguito dell’accertamento che l’impiego venne conseguito mediante la produzione di documenti falsi o comunque con mezzi fraudolenti
•	di possedere il/i seguente/i titoli di studio:
_________________________________________________________________________________ rilasciato da  ________________________________________________ in data _________________
con votazione _________________________________ _________________________________________________________________________________ rilasciato da  ________________________________________________ in data _________________
con votazione _________________________________
•	 di possedere della patente di guida _______ numero _______________ rilasciata da ____________________________________________________________ il ___________________
•	di possedere l’idoneità fisica all’impiego
•	di avere conoscenza delle principali applicazioni informatiche 
•	assenza di cause ostative all’accesso eventualmente prescritte ai sensi di legge per la costituzione del rapporto di lavoro
•	di accettare incondizionatamente tutte le norme e disposizioni stabilite dal vigente regolamento per la disciplina dei concorsi e delle vigenti disposizioni in materia di pubblico impiego stabilite da leggi e dal CCNL vigente e s.m. ed .i.
•	di aver prestato i seguenti servizi presso pubbliche amministrazioni:
______________________________________________ presso ____________________________ causa di risoluzione _________________________________________________________________
______________________________________________ presso _____________________________
causa di risoluzione _________________________________________________________________
______________________________________________ presso _____________________________
causa di risoluzione _________________________________________________________________
•	per i cittadini soggetti agli obblighi di leva, posizione: _______________________________________
•	di essere in possesso dei seguenti titoli di preferenza, a parità di merito, ai sensi dell’art. 5, comma 4 del D.P.R. 487/94
________________________________________________________________
________________________________________________________________
•	dichiara di essere portatore di handicap ai sensi dell’art. 3 della legge 05/02/1992, numero 104 e pertanto dichiara di avere necessità del seguente ausilio nel corso dello svolgimento delle prove ___________________________________________________ e dei seguenti tempi aggiuntivi______________________________________
•	di aver ricevuto l’informativa sul trattamento e utilizzo dei dati personali ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 e s.m.i. inserita all’interno del bando di selezione e di consentire pertanto consentire al trattamento dei dati personale ;
•	di voler ricevere tutte le comunicazioni relative al presente concorso al seguente indirizzo, sollevando l’Unione di Comuni Canelli-Moasca da ogni responsabilità in caso di irreperibilità del destinatario e on impegno a comunicare tempestivamente eventuali variazioni dello stesso 
	________________________________________________________________

Data ________________ Firma ___________________________

A tal fine allega:
a)	fotocopia di un documento di riconoscimento in corso di validità
b)	curriculum vitae datato e sottoscritto contenete tutte le informazioni atte a consentirne una adeguata valutazione e dovrà essere redatto in formato europeo
c)	ricevuta del versamento intestato all’Unione di Comuni Canelli e Moasca – Servizio tesoreria IT 76 M 06085 10316 000000020260 comprovante il versamento della tassa di concorso di €. 10,33

Data ________________ Firma ___________________________